ـــــــــــــــــــــ تصـــــــــــريح بالضيـــــــــــاع ـــــــــــــــــــــ
أنا الموقع أسفله …………. مغربي الجنسية، مزداد بتاريخ ……... بمدينة …...، والحامل للبطاقة الوطنية عدد ……………، والساكن …………….. أصرح بشرفي بأنه قد ضاعت مني بطاقة الائتمان البنكية التابعة للوكالة البنكية ……….. وكالة ……… تحت رقم الحساب البنكي ………….، في ظروف غامضة وقد حررت هذا التصريح للمصادقة عليه من طرف المصالح المختصة للإدلاء به عند الحاجة.
و أتحمل كافة المسؤولية إذا تبت العكس.
حرر ……….. بتاريخ …………
الإمضاء
